VADEMECUM (Иди со мной),
19 ноября 2021 г.
Верховный суд высказался против оплаты сверхобъемов в ОМС 189 просмотров
Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного суда (ВС) РФ решила, что медпомощь, оказанная сверх плановых объемов ОМС, не оплачивается, если клинике не удалось доказать необходимость увеличения объемов и если «спорные» счета не прошли формальный контроль в страховой медорганизации (СМО) и территориальном фонде ОМС (ТФОМС).
Позиция ВС ставит точку в судебной тяжбе между сочинским филиалом сети «Екатерининская» и «АльфаСтрахование – ОМС» – клиника пыталась взыскать 1,7 млн рублей за амбулаторную медпомощь.
Иск клиники с мая 2020 года рассматривался четырьмя судебными инстанциями и сначала был удовлетворен Арбитражным судом (АС) Краснодарского края. СМО оспорила решение в апелляции, но кассация (АС Северо-Кавказского округа) его поддержала. В ноябре 2021 года требование ООО «Клиника Екатерининская Сочи» было отклонено Верховным судом.
Коллегия ВС согласилась со всеми доводами 15-го арбитражного апелляционного суда, а именно с тем, что истец, хотя и имеет по №323-ФЗ и №326-ФЗ формальное право на оплату сверхобъемов, попытался злоупотребить им. Кроме того, заявитель не уложился в распределенные ранее годовые объемы ОМС и допустил ряд формальных нарушений при подаче счетов.
Также судом установлено, что клиника обратилась за взысканием сверхобъемов за медпомощь, оказанную в середине 2019 года, с нарушением сроков – только в начале 2020 года, а поданные счета так и не были зарегистрированы и проверены в СМО и ТФОМС. Реестры счетов были отклонены системой автоматически с рядом технических ошибок, одна из которых звучит как «предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии». Без регистрации счетов, утверждает суд, факт оказания медпомощи не доказан.
Также в качестве нарушения было выделено то, что клиника в течение года не обратилась за перераспределением амбулаторных объемов ОМС, а позже не предоставила доказательств, что превысила объемы по объективным причинам, отраженным в 326-ФЗ: повышение заболеваемости, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, увеличение количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту.
Первая и кассационные инстанции, напротив, не приняли формальные нарушения за значимые в споре. «Само по себе нарушение клиникой процедуры выставления счетов не является достаточным основанием для отказа во взыскании спорной суммы», – заключили в АС Северо-Кавказского округа и отметили, что факт оказания услуг доказан, страховой случай наступил, значит, СМО обязана оплатить сумму.
И те и другие стороны ссылаются на разные определения ВС. Удовлетворившие иск судьи вспомнили об определении №308-ЭС18-8218 от 18 октября 2018 года, где сказано: сверхобъемы оплачиваются, если оказанные услуги входят в программу ОМС и не было нарушений в оказании медпомощи. Судебная коллегия ВС, выносившая решение в ноябре, сослалась на другой более свежий документ – определение Апелляционной коллегии ВС №АПЛ19-569 от 20 февраля 2020 года, в котором четко определена обязанность медорганизации вписываться в годовые лимиты и условия заключенного со СМО договора.
Вариативностью позиций судов воспользовались специалисты из АС Москвы и с начала 2020 года стали трактовать нормы закона, несмотря на сложившуюся судебную практику, в пользу страховых компаний и ТФОМС, желающих остановить практику по взысканию сверхобъемов. Например, сети клиник «Семейная» не удалось выиграть ни одно из дел о взыскании сверхобъемов, а Верховный суд отказался пересматривать решения предыдущих трех инстанций. Это решение привело к тому, что в «Семейной» впредь отказались от лечения пациентов сверх выделенных комиссией по разработке терпрограммы ОМС объемов.
Дмитрий КАМАЕВ
Вся пресса за 19 ноября 2021 г.
Смотрите другие материалы по этой тематике: Обязательное медицинское страхование, Суды и расследования
В материале упоминаются: |
Компании, организации:
|
|
![](/img/_.gif) |
|
Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте
|
|
![](https://www.insur-info.ru/img/_.gif) |
Архив прессы
|
|
|
![](https://www.insur-info.ru/img/_.gif) |
Текущая пресса
![](https://www.insur-info.ru/img/_.gif) |
| |
30 августа 2024 г.
![](https://www.insur-info.ru/img/trans.gif)
|
|
Новости-Армения, 30 августа 2024 г.
Группа граждан в Армении пыталась получить страховое возмещение в 1,37 млрд драмов мошенническим путем - СК
![](https://www.insur-info.ru/img/trans.gif)
|
|
Интерфакс, 30 августа 2024 г.
Отозвана лицензия у «Потребительского общества взаимного страхования активного и социально-ответственного бизнеса»
![](https://www.insur-info.ru/img/trans.gif)
|
|
investing.com, 30 августа 2024 г.
Накопить на жизнь. Почему Ренессанс страхование привлекает инвесторов
![](https://www.insur-info.ru/img/trans.gif)
|
|
НТВ, 30 августа 2024 г.
ОСГОП в действии: что такое страховая ответственность за пассажира такси
![](https://www.insur-info.ru/img/trans.gif)
|
|
СенатИнформ, 30 августа 2024 г.
Финансовой подушкой обладает почти треть россиян
![](https://www.insur-info.ru/img/trans.gif)
|
|
Интерфакс, 30 августа 2024 г.
Страховщики выплатили 3 млрд руб. в связи с объявлением ЧС с апреля по август
![](https://www.insur-info.ru/img/trans.gif)
|
|
Кузбасс, Кемерово, 30 августа 2024 г.
Лечение по ОМС в частных клиниках и стоматологиях
![](https://www.insur-info.ru/img/trans.gif)
|
|
Tazabek, Бишкек, 30 августа 2024 г.
За 7 месяцев объем страховых премий в Кыргызстане вырос на 51,3%, - Финнадзор
![](https://www.insur-info.ru/img/trans.gif)
|
|
Друг для друга, Курск, 30 августа 2024 г.
В Курске приставы взыскали со страховой компании 243 тыс. рублей в пользу пострадавшего в ДТП
![](https://www.insur-info.ru/img/trans.gif)
|
|
Вслух.ру, Тюмень, 30 августа 2024 г.
Мужчина заплатит страховой за лечение избитого им знакомого
![](https://www.insur-info.ru/img/trans.gif)
|
|
ОренбургМедиа, 30 августа 2024 г.
Оренбуржцы стали реже жаловаться на финансовые организации
![](https://www.insur-info.ru/img/trans.gif)
|
|
Business FM Новосибирск, 30 августа 2024 г.
Новосибирские водители бьют тревогу: запчасти для авто резко подорожали
![](https://www.insur-info.ru/img/trans.gif)
|
|
cbr.ru, 30 августа 2024 г.
Приказ Центрального банка Российской Федерации № ОД-1384 от 30.08.2024
![](https://www.insur-info.ru/img/trans.gif)
|
|
ГТРК Владимир, 30 августа 2024 г.
Владимирцам рассказали, как сэкономить на автостраховке
![](https://www.insur-info.ru/img/trans.gif)
|
|
Амурская правда, Благовещенск, 30 августа 2024 г.
Жалобы амурчан на мошенников выросли в 3,5 раза за первую половину 2024 года
![](https://www.insur-info.ru/img/trans.gif)
|
|
Авторадио, 30 августа 2024 г.
За неправильный диагноз поликлинику оштрафуют страховщики
![](https://www.insur-info.ru/img/trans.gif)
|
|
Ведомости, 30 августа 2024 г.
В России могут запустить экспериментальный правовой режим для такси
![](https://www.insur-info.ru/img/trans.gif)
|
 Остальные материалы за 30 августа 2024 г. |
 Самое главное
 Найти
: по изданию
, по теме
, за период
 Получать: на e-mail, на свой сайт
|
|
|
|
|
|